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성함
성별
나이
키(cm or inch): 단위를 적어주세요.
몸무게(kg or lb): 단위를 적어주세요.
직업/거주지역
1. 체격(나이에 비해서)
2. 체형
3. 얼굴 색(모두 체크)
4. 전신 모양
5. 얼굴형
6. 눈 모습
7. 코 모습
8. 눈 꼬리
9. 이마
10. 피부
11. 입술
12. 턱
13. 식사
14. 소화
15. 대변(모두 체크)
16. 대변 횟수
17. 소변
18. 1일 소변 횟수
19. 수면 중 소변 때문에 몇 번 일어나시나요?
20. 물
21. 땀
22. 땀 흘린 후 상태
23. 손발 상태
24. 추위와 더위
25. 감기(모두 체크)
26. 성격
27. 잘 먹는 음식
28. 잘 먹지 않는 음식
29. 먹어서 불편했던 음식을 모두 고르세요.(속쓰림, 신물, 소화불량, 설사, 변비, 복통)    팥, 오이, 당근, 조개, 계피, 고등어, 보리밥, 현미, 밀가루음식, 고구마

   닭고기, 개고기, 염소고기, 찰밥(찰떡), 옥수수, 김밥, 사과, 귤, 토마토, 미역, 김
   오렌지 쥬스, 짠 것, 매운 것, 감자, 짜장면, 계란노른자, 돼지고기, 참외, 소고기
   바나나, 튀김, 떡, 기름진 것, 굴, 새우, 낙지, 오징어, 생선회, 나물, 배추, 상추
   식초, 우유, 장어, 미꾸라지, 인삼, 꿀, 알로에, 호박즙, 항생제, 감기약, 아스피린.
30. 찬 음식(얼음물, 아이스크림)을 먹은 후 상태
31. 인삼을 복용했을 때의 반응은?
32. 커피를 마셨을 때의 반응은?
33. 입맛
34. 참외를 먹으면
35. 육식
36. 녹즙
37. 먹었던 녹즙 종류를 적어 주세요. 신선초, 케일, 양배추, 오이, 미나리, 돌나물, 당근, 사과, 컴프리, 기타
38. 알레르기가 생기는 음식이나약물을 적어 주세요.(증상도 함께)
39. 먹지 않거나 안 좋았던 음식 또는 약물을 적어 주세요.
40. 먹으면 좋았던 음식이나 효과를 본 약물을 적어 주세요.
41. 현재 복용중인 약물이나 건강식품을 적어 주세요.
42. 한약을 먹고 불편했던 점은?
43. 잠
44. 일, 사람
45. 기타
46. 치료받고 싶은 증상이 있다면 적어 주세요.(가능한 자세히 작성. 어떻게 발생했는지, 병력, 언제 심해지는지)
47. 고혈압, 저혈압, 콜레스테롤, 당뇨 등 질환이 있으면 적어주세요.
48. 타한의원 감별 소견
49. 사진 첨부(얼굴사진)
사진첨부(전신사진)
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